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Impacto Socioeconómico de Las Enfermedades Afectivas.
Publicado: Artes y Letras de El Mercurio.

"En los episodios depresivos, las personas no pueden rendir satisfactoriamente en su profesión o empleo, subestiman sus capacidades y no pueden aceptar o tolerar nuevos desafíos, omitiendo decisiones hasta el riesgo de la negligencia".
Las enfermedades afectivas son aquellas que comprometen el estado de ánimo, adquiriendo una cualidad especial que varía entre los polos de la alegría y la tristeza. Habitualmente hay una recuperación completa después de las crisis, las que tienden a repetirse. Si el ánimo disminuye en forma patológica hablamos de episodio depresivo y si aumenta en forma mórbida se trata de un episodio maníaco. Las formas más conocidas de este tipo de enfermedades son la depresión mayor unipolar (sólo episodios depresivos), la enfermedad bipolar antiguamente denominada maníaco-depresiva (con episodios de manía y depresión) y la distimia (depresión crónica suave).

Estos cuadros generan costos que resultan ser no cuantificables. Se trata del impacto personal y familiar. Durante las crisis de aceleración maníaca se producen errores de criterio que llevan a tomar decisiones inadecuadas, se realizan gastos imprudentes o manejos financieros mal calculados, provocando endeudamiento y gestando proyectos sobredimensionados. Por otra parte, los síntomas pueden generar rechazo por la irritabilidad y beligerancia que caracteriza el humor maníaco. En los episodios depresivos las personas no pueden rendir satisfactoriamente en su profesión o empleo, subestiman sus capacidades y no pueden aceptar o tolerar nuevos desafíos, omitiendo decisiones hasta el riesgo de la negligencia. En ocasiones la repetición de estos episodios provocará la impresión de inestabilidad, incluso habiendo conseguido su recuperación, que restará alianzas y apoyos del entorno familiar, laboral y económico.

También existen costos que se pueden medir y si bien es comprensible que se produzcan resistencias al pensar en problemas ligados a la salud en términos económicos, permiten conocer el peso que una persona enferma, su familia y la sociedad en su conjunto tienen que afrontar a consecuencia de estar padeciendo determinada patología. Los costos directos son aquellos destinados a la atención de la enfermedad: medicamentos, internación, honorarios, etc. En los costos indirectos se incluyen los gastos que resultan en forma secundaria a consecuencia de la enfermedad: la falta de productividad del enfermo (ausentismo laboral o cesantía), la muerte prematura y el espacio vacío (económico) que se deja, el ausentismo laboral de los familiares que deben cuidar al enfermo, etc.

La magnitud del problema se insinúa al conocer las cifras de prevalencia de las enfermedades. En EE.UU. el 10% de la población adulta presenta enfermedades del ánimo; en Chile las prevalencias en porcentajes y números de personas adultas afectadas se observan en la tabla N.o 1.

En Chile las tasas de suicidio por cien mil habitantes han crecido lenta y progresivamente en los dos últimos decenios: 5,35% en 1986 a 6,35% en 1996, (algo más de 900 personas fallecidas por esta causa en este año). Otro dato que refuerza este aspecto son las publicitadas cifras de consultantes por patología mental; en Santiago existiría uno de los porcentajes más elevados del mundo: el 53% de las personas que consultan en la atención primaria presentan algún diagnóstico de tipó psiquiátrico y el 30% depresión. Por otra parte diversos estudios indican que las enfermedades del ánimo están asociadas con alcoholismo y consumo de drogas: en los bipolares alrededor del 50% abusa de algún tipo de sustancias y en los depresivos el 30%.

Si bien estas cifras pueden tener un impacto en la opinión pública y en los niveles de decisión, en general el indicador de salud pública más reconocido es la cifra de mortalidad y aún hoy día las cifras de mortalidad de enfermedades "graves" como cáncer y patología cardiovascular siguen siendo preeminentes sobre la importancia atribuida a las enfermedades mentales, que si bien provocan menos mortalidad, sí tienen un gran efecto socioeconómico indirecto.

A nivel mundial, la patología mental jamás había sido considerada como muy importante para la salud pública al incluir solamente el parámetro de la mortalidad, sin embargo al emplear el índice denominado años de vida perdidos por discapacidad (años de vida perdidos por muerte prematura más años de vida perdidos por invalidez parcial o total), cinco patologías mentales aparecen como importantes problemas de salud pública en un ranking de 15 enfermedades: depresión mayor unipolar, abuso de alcohol, esquizofrenia, lesiones autoprovocadas y enfermedad bipolar. A nivel mundial se estimó que en 1990 la depresión ocupaba el cuarto lugar en un listado que considera el peso relativo de las enfermedades, en tanto que para el 2020 la proyección es que este cuadro pase al segundo lugar, después del infarto del miocardio. En el gráfico 1 y tabla 2 se observan datos interesantes.

Si nos abocamos al problema de los costos, los datos disponibles indican que en Estados Unidos durante el año 1990 el costo total de las enfermedades mentales fue de 147 mil millones de dólares, en tanto que las enfermedades afectivas representaron el 20,5% de esos gastos: 19 mil millones de dólares por costo directo (tratamientos) y 10 mil millones de dólares por costo indirecto (pérdida de productividad).

En Chile el estudio "Carga de Enfermedad" realizado por el Ministerio de Salud permitió determinar los principales problemas de salud el año 1993. Se utilizó el índice años de vida saludables perdidos, AVISA, que suma la pérdida de años de vida por muerte prematura y por invalidez. El total de años perdidos es aproximadamente 1.789.000, de los cuales el 15% corresponde a enfermedades mentales, 267.000 años perdidos. En los hombres predominan la dependencia al alcohol 31% y suicidio 17%, en las mujeres la depresión 34%. De acuerdo con esos informes al multiplicar el ingreso anual promedio, distinto según el género, por el número de años de vida saludables perdidos se puede estimar el costo anual por menor productividad. Para los 267 mil años perdidos por enfermedad mental se calculó una pérdida de 717 mil millones de pesos. El detalle para las enfermedades del ánimo se observa en la tabla N.o 3.

En Chile no tenemos datos muy acabados respecto de la relación entre costos directos o indirectos, pero sabemos que: 1) los gastos indirectos (años de vida saludables perdidos) son enormes, 2) un porcentaje muy elevado de consultantes en la atención primaria presentan depresión, 3) la enfermedad bipolar tiene una prevalencia significativa, aún es una patología relativamente desconocida y muy probablemente recibe tratamiento un reducido número de personas, y en proporción mucho más baja que otras personas que padecen distintas patologías mentales.

El estigma asociado con las patologías mentales se produce por varias razones, entre otras: compromete la razón o el juicio (en una época científica, racional y competitiva), temor a lo desconocido, temor a la violencia y nihilismo terapéutico. Las dos últimas tendrían una estrecha relación, ya que si no hay eficiencia terapéutica cabe la posibilidad de la agresión y son mitos que sin embargo aún no pueden ser revertidos a pesar de los reconocidos avances en investigación neuroquímica, terapéuticas psicofarmacológicas, diagnóstico por imágenes cerebrales y masificación de algunas formas de psicoterapia. Así tenemos que, en el corto plazo, el tratamiento de las fases agudas de depresión mayor consigue una mejoría de alrededor del 70%; en las fases agudas de la enfermedad bipolar se obtiene una efectividad cercana al 80%; en tanto que en el tratamiento de mantención, para prevenir recaídas o nuevas fases de depresión y manía, se obtiene éxito total o parcial en el 60-80% de la enfermedad bipolar y en el 80% de la depresión mayor recurrente. Muy importante en la prevención de la tasas de suicidios es el dato que alrededor del 15% de los enfermos del estado de ánimo terminarán su vida por suicidio, que representaría 30 veces más riesgo que la población general. En el caso de los enfermos bipolares entre el 10 y 19% van a morir por suicidio y se sabe que el tratamiento con litio reduciría los intentos de suicidas en seis veces. En general tanto en depresión mayor como en enfermedad bipolar los suicidios o los intentos ocurren en pacientes que no reciben tratamientos o que lo han abandonado.

En la medida en que conocemos la prevalencia de las enfermedades afectivas, la eficacia de su terapéutica y en parte los costos económicos, nuestro principal esfuerzo consistirá en amortiguar su impacto, es decir, realizar prevención secundaria. Para lograrlo, la mejor estrategia disponible es obtener que las personas afectadas puedan ser prontamente diagnosticadas y que accedan a un adecuado tratamiento. Hoy en día la recuperación completa o alivio parcial de manera significativa depende del cumplimiento de la terapéutica y de optimizar en cada caso las mejores opciones farmacológicas y psicoterapéuticas.

El tratamiento correcto determina una enorme reducción de costos al suprimir o disminuir la intensidad o duración de los episodios y de sus recurrencias, se reduce el ausentismo laboral del enfermo y de los familiares que deberían cuidarlo, mejorar la calidad de la productividad en pacientes levemente interferidos por síntomas no muy severos y dejan de perderse años de vida productivos por suicidio. Desde el punto de vista emocional para el paciente y sus familiares probablemente surge lo más significativo: disminuye o desaparece el sufrimiento psíquico y se inicia el tiempo para reparar el daño personal e interpersonal, que habitualmente genera la patología mental.

*Pedro Retamal es profesor asociado de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

En Chile las tasas de suicidio por cien mil habitantes han crecido lenta y progresivamente en los dos últimos decenios: 5,35% en 1986 a 6,35% en 1996, (algo más de 900 personas fallecidas por esta causa en este año).

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