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El papel de la psicoterapia en las depresiones.
Publicado: Artes y Letras de El Mercurio.

¿Por qué esta enfermedad, una patología que tiene tratamiento, con alto impacto en la salud pública recibe aún pocos recursos en la práctica?
Dr. Pedro Retamal C. Profesor Asociado universidad de Chile

Las respuestas desde el ámbito médico son múltiples y en general relacionadas con el estigma que todavía persiste respecto de las enfermedades mentales, así como errores y falsas concepciones acerca del tratamiento.

Se tiende a pensar que el decaimiento, desinterés, desgano, pesimismo, etc., de muchas personas radican en una falla del carácter y no en una verdadera patología psicobiológica. También suele ocurrir que los pacientes y sus familiares tienen dificultades para admitir la existencia de una enfermedad y no estén predispuestos a un tratamiento prolongado.

Hoy día la medicina y la psiquiatría en particular están en condiciones de ofrecer tratamientos efectivos. La práctica clínica debe tener su base no solamente en la indispensable experiencia profesional; además es requisito que la terapéutica tenga su fundamento en ensayos científicamente válidos (pruebas controladas, doble ciego, validez estadística, respeto ético a los sujetos estudiados, etc.). Por tal razón es de primera necesidad conocer acerca del manejo psicoterapéutico de la depresión, área en que existe mayor desconocimiento tanto en el ámbito profesional como en la opinión pública.

Aspectos generales

La psicoterapia como actividad profesional es de desarrollo relativamente nuevo, que se inició hace poco más de 100 años. Antiguamente las técnicas empleadas eran la sugestión, tranquilización, cantos mágicos, súplicas a las fuerzas sobrenaturales, etc., y más recientemente las técnicas se convirtieron en racionales, científicas y profesionalizadas.

En la actualidad existen varios cientos de tipos de psicoterapia que se ejercen al amparo de distintas profesiones, pero muchas con insuficiente fundamento científico, que ligado a la historia no muy lejana de la curación psicológica mágica y precientífica del S. XIX producen un grado razonable de desconfianza.

Una definición simple de psicoterapia puede decir que es una técnica destinada a resolver conflictos emocionales y aliviar enfermedades basada en una teoría y práctica médica-psicológica, con objetivos y duración variables y que se realiza a través de la influencia principal de la conversación especializada y utilizando una metodología específica.

En contraposición a la opinión habitual, la psicoterapia es usualmente un procedimiento breve, siendo el paciente quien hace la contribución más importante en el resultado. La mejoría obtenida perdura en el tiempo con beneficios sobre el bienestar psíquico personal y familiar.

En las últimas décadas, los fármacos se han constituido en la principal herramienta terapéutica en la enfermedad depresiva, y sólo en los años noventa la psicoterapia consigue un sólido espacio en el manejo clínico de esta patología.

Las premisas básicas sobre las que se sustenta la psicoterapia serían dos. En primer lugar el cuadro clínico incluye síntomas y temas psicológicos: rememoraciones mortificantes, temor al futuro, dudas y carencias en la autoestima, desesperanza, culpa, ansiedad, irritabilidad, rabia, ideas suicidas, etc.

Segundo, varios estudios recientes han demostrado que algunas formas de psicoterapia son eficaces en el tratamiento de depresiones suaves y moderadas, al igual que los antidepresivos.

Hoy día se considera que lo más apropiado es una terapéutica combinada de psicoterapia y psicofármacos. El rol del profesional consistirá en realizar un diagnóstico adecuado, eligiendo un correcto balance entre ambas aproximaciones y además adaptarse a las necesidades clínicas y emocionales del paciente.

Los deseos y expectativas de la persona que sufre depresión respecto de su terapéutica son variados. Muchos pacientes valoran la psicoterapia porque la perciben más individual o personalizada. Otras personas pueden preferir los fármacos. Afortunadamente, en muchas ocasiones los pacientes pueden elegir entre una variedad de tratamientos.

Para muchos de los pacientes puede ser inconveniente o desagradable usar antidepresivos, constituyendo una mejor alternativa la psicoterapia. Algunas veces no se toleran los efectos colaterales, en especial los provocados por los fármacos más antiguos (primera generación de antidepresivos tricíclicos) y con frecuencia los pacientes se sienten aliviados de sus síntomas y aquejados de efectos adversos al tiempo de haber iniciado el tratamiento, de manera que no perciben que el balance de lo positivo y desagradable sea muy conveniente, llevando a la suspensión del tratamiento. Una razón similar es la que puede hacer poco aceptable la terapéutica de mantención para evitar la reaparición de nuevos episodios depresivos, aun con los fármacos de la segunda generación, que si bien provocan menos molestias, una de las más incómodas es el efecto sobre la función sexual, tanto en hombres como en mujeres.

Los tipos de psicoterapia

Uno de los componentes más notables en el desarrollo de la terapéutica de la depresión ha sido el creciente número de pruebas clínicas controladas y comparativas entre diversos modelos psicoterapéuticos, además de estudios comparados con antidepresivos o la combinación de antidepresivos más psicoterapias. Los datos que han surgido respecto de la eficacia terapéutica han sido complementados en el manejo clínico, gracias a la especificación de la
teoría y práctica en manuales que consiguen estandarizar las correspondientes técnicas que se emplean en cada procedimiento.

A continuación un breve comentario de los modelos psicoterapéuticos que han conseguido mayor fundamento científico y más aceptación profesional.

La terapia de pareja y la terapia familiar son útiles en la medida en que los problemas conyugales y familiares son frecuentes en las enfermedades del ánimo. Tales conflictos pueden ser consecuencia de la enfermedad depresiva y también pueden acrecentar la vulnerabilidad a sufrirla y a veces pueden retardar la recuperación. Su eficacia depende de la existencia de conflictos conyugales y familiares.

La psicoterapia dinámica indica que el origen de la depresión se encuentra en las experiencias infantiles relacionadas con el rechazo y pérdida, así como con dificultades caracterológicas que estallan al comenzar un episodio depresivo (narcisismo, dependencia, represión de frustración y rabia, culpa), que llevan a disminución de la autoestima. En la medida en que el marco teórico corresponde al psicoanálisis, tiende a ser de duración más prolongada que otras psicoterapias y las metas van más allá que sólo el alivio de los síntomas. Este modelo psicoterapéutico intenta modificar los conflictos psicológicos subterráneos que incrementan la vulnerabilidad a sufrir afectos penosos y episodios depresivos. Las psicoterapias de tiempo limitado, mucho más estructuradas que el psicoanálisis clásico, buscan focalizar en las bases psicológicas de los síntomas actuales o en conflictos específicos relacionados con la emergencia de la fase depresiva. A menudo acepta el empleo de antidepresivos reconociendo que la enfermedad es un fenómeno biopsicosocial y en ocasiones una de las metas de la psicoterapia es ayudar al paciente a aceptar y cumplir con la farmacoterapia.

La terapia cognitiva conductual plantea que la depresión depende de creencias irracionales y actitudes distorsionadas respecto de sí mismo, el ambiente y el futuro. Existirían tres componentes que la psicoterapia debe modificar: autoimagen negativa (self defectuoso, inadecuado, insuficiente); el mundo aparece negativo, demandante, y expectativas pesimistas, castigadoras, duras respecto del porvenir. Este modelo ha conseguido evaluar su eficacia terapéutica en distintos ensayos y ha mostrado distintos niveles de actividad respecto de antidepresivos y de la terapia interpersonal.

La psicoterapia interpersonal de la depresión reconoce la importancia de los vínculos afectivos en el desarrollo psíquico y bienestar emocional de todas las personas.

Tiene como foco las pérdidas (duelos o separaciones), los conflictos interpersonales, (conyugales, laborales, familiares), la transición de roles (jubilación, cambio de trabajo) y el déficit de las relaciones con aislamiento social.

Los objetivos son establecer la conexión entre el inicio de los síntomas depresivos con la situación ambiental desencadenante y resolver los conflictos interpersonales explorando los cuatro focos o áreas problemáticas. Estas metas se cumplen en tres etapas sucesivas: inicialmente es necesario el reconocimiento del síndrome depresivo y su ligazón ambiental con una o dos de las áreas problema, buscar un acuerdo terapéutico que incluya la explicación de la situación al paciente, la técnica a utilizar y el posible empleo de fármacos; en la segunda etapa se ayuda al paciente a revisar la situación relacionada con el área problema detectado, se estimula la relación con el psicoterapeuta y se cuida que el paciente pueda sabotear o abandonar prematuramente el tratamiento. En la última fase se discute abiertamente el término de la terapia y la separación respecto del profesional, reconociendo que ésta puede inducir pena, promoviendo que el paciente reconozca sus avances.

Existe una gran cantidad de ensayos clínicos que demuestran su eficacia e incluso en algunos estudios aparece superior a otros modelos psicoterapéuticos. También se han obtenido buenos resultados en la atención de pacientes provenientes de consultorios generales y se emplea una técnica modificada en la terapéutica de mantención de la depresión bipolar.

En términos generales, la psicoterapia es un procedimiento relativamente seguro y bien tolerado. Una medida indirecta de la tolerancia al tratamiento puede ser la tasa con que los enfermos abandonan o dejan de asistir; en un estudio se encontró que en la psicoterapia interpersonal el 23% abandona el tratamiento, en la terapia cognitivo conductual el 32%, fármacos antidepresivos con un manejo clínico habitual 33%, y placebo más manejo clínico 40%. Sin embargo los problemas más serios que existen con la psicoterapia de la depresión son dos: por una parte, el empleo de técnicas que no poseen suficiente fundamento científico y realizadas sin la experiencia suficiente; en segundo lugar, y más serio aún, es el empleo de la psicoterapia con exclusión de los componentes bioquímicos y genéticos, que lleva a descartar terapéuticas de tipo somático, en especial antidepresivos, y que, peor aún, son descritas peyorativa e irracionalmente como "drogas" y no como "fármacos", ignorando que las enfermedades del ánimo deben ser tratadas con una combinación individualizada de procedimientos psicoterapéuticos y somáticos (antidepresivos, tranquilizantes, hormonas, litio y otros estabilizadores, fototerapia, privación de sueño, terapia electroconvulsivante.)

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