La información que posee el médico general sobre las enfermedades del ánimo, en la mayoría de los casos, la obtuvo hace uno o dos decenios atrás. En esos años las clasificaciones para la depresión eran dos: endógena y reactiva. La primera se trataba con acciones biológicas y la segunda requería psicoterapia.

Los ginecólogos, por su parte, atienden a la población más vulnerable a sufrir patologías anímicas, sin embargo, tampoco reciben un entrenamiento especial acerca de estos cuadros. Estos factores limitan las destrezas para reconocer y tratar las enfermedades afectivas, en especial porque aún los clínicos no están interiorizados de la dicotomía monopolar-bipolar, hoy día de mayor consistencia.

Así, puede ocurrir que entre un 30 y un 40 por ciento de los casos puedan agravarse, debido a dosis subterapéuticas de antidepresivos, tiempo insuficiente de tratamiento y falta de respuesta. En muchos casos, esto se explica porque el episodio puede ser un subtipo de enfermedad bipolar, erróneamente considerado monopolar.

¿Cómo se puede hacer la distinción? La depresión bipolar tiene dos aspectos, por una parte el correcto reconocimiento de este tipo de patología, y por la otra, el empleo y precauciones de la farmacoterapia antidepresiva.

La enfermedad bipolar tiene una fase depresiva y otra maníaca, pero ¿cómo saber que esta última no corresponde a un brote psicótico de la esquizofrenia?

Como comienza la enfermedad bipolar

Los niños y adolescentes que presentan depresiones tienen entre 20 y 30 por ciento de posibilidad de recibir el diagnóstico de enfermedad bipolar en el seguimiento a largo plazo. En adultos la cifra oscila entre 5 y 40 por ciento.

¿Cuáles son los problemas más comunes? Lo primero, es la falta de consideración por los síntomas leves de exaltación que el enfermo pudiera haber presentado, puesto que el episodio hipomaníaco con frecuencia dura pocos días. Por otro lado, el paciente ve como normal su elevación anímica, ya que aumenta su productividad laboral y es más fácil el desempeño social, resultando difícil diferenciarlo de la alegría no patológica.

A lo anterior se suma que los familiares no estiman pertinente informar respecto de un estado percibido como de bienestar, mientras que los médicos clínicos sólo consideran el estado depresivo actual, sin indagar en la historia de los síntomas, resultando aún más complicado el proceso diagnóstico. Cuando en la evolución del paciente se combinan episodios depresivos e hipomaníacos el diagnóstico corresponde a una enfermedad bipolar tipo II.

El proceso diagnóstico se ve facilitado al conocer las características de la respuesta a la terapéutica antidepresiva en la depresión genuinamente bipolar: switch y cambio de fase. Por ejemplo, los pacientes que han estado tomando un antidepresivo y han elevado bruscamente su ánimo y giran a un estado maníaco, con probabilidad pueden pertenecer al espectro bipolar.

También algunos rasgos de comportamiento que se exacerban de manera periódica, como inestabilidad emocional y laboral, arrogancia, promiscuidad, impulsividad, irritabilidad y todos intercalados con fases depresivas, pueden ser mejor interpretados como síntomas del espectro bipolar.

Para mejorar la claridad en el diagnóstico es indispensable conocer los antecedentes genéticos (familiares) y ver los episodios hipomaníacos y depresivos, suicidio e intento suicida, tratamiento y respuesta terapéutica. A mayor número de parientes y de generaciones afectadas con patología del estado de ánimo, más alta es la probabilidad de que el episodio depresivo sea bipolar y no monopolar.

Por otra parte, la forma de presentación del cuadro depresivo puede sugerir una etiología bipolar, ya que en ésta, la depresión bipolar tiene menos agitación, ansiedad y somatización, presenta más inhibición y retardo psicomotor, es decir, más apatía que tristeza, más tendencia a dormir que insomnio, menos anorexia y menos disminución de peso. Epidemiológicamente la depresión bipolar comienza a edad más precoz y tiende a asociarse con el posparto.

Efectos de los antidepresivos

Iniciar un tratamiento con antidepresivos en un paciente que en realidad es bipolar y no monopolar lo expone al desencadenamiento de episodios maníacos.

El correcto diagnóstico de depresión bipolar pondrá el énfasis terapéutico en el uso del litio u otro estabilizador, en cambio si se trata de una depresión monopolar, el fármaco antidepresivo cumple el rol protagónico.

En la práctica del médico general se ha planteado que la probabilidad de encontrar una depresión bipolar es relativamente baja puesto que la prevalencia en la población general sería del 1%, sin embargo, al considerar el concepto de espectro bipolar que incluye síntomas subclínicos este porcentaje se eleva hasta el 5%, bastante más cercano al 7-10 % de prevalencia de la depresión mayor monopolar (1,3).

En consecuencia el médico general, y con mayor razón el psiquiatra, deben tener en consideración el diagnóstico diferencial y terapéutica del episodio depresivo mayor.

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